In Balans (valpreventie)

Initialen:

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geboortedatum:

Geslacht:

Man

Vrouw

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Mobiel:

E-mailadres:

Indien u in het bezit bent van een Amstelveenpas graag hieronder het nummer vermelden en een kopie van de pas opsturen

Amstelveenpasnummer:

Betaling in:

twee termijnen (tot 16 lessen)

vier termijnen (vanaf 16 lessen)

IBAN rekeningnummer:

Naam rekeninghouder:

Hoe hebt u ons gevonden?

Via de cursuskrant

Via een flyer

Via een advertentie in de krant

Via een vriend/vriendin/kennis/buurman/buurvrouw etc.

Anders

Opmerkingen:

Privacyverklaring

Hiermee geeft u aan dat u akkoord gaat met de
privacyverklaring.

Algemene voorwaarden

Door het inleveren van een ondertekend inschrijfformulier verplicht u zich tot het betalen van het volledige lesgeld en gaat u akkoord met een doorlopende incasso tot wederopzegging.
Zie ook onze inschrijvings- en betalingsvoorwaarden op onze website.

Inschrijven cursus

In Balans (valpreventie)